Χειρουργός Ουρολόγος Ανδρολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών
Διευθυντής Ουρολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών

Η ουροδόχος κύστη βρίσκεται μέσα τη λεκάνη μας και είναι μια σφαιρική δεξαμενή, που μαζεύονται και αποθηκεύονται τα ούρα που παράγονται από τους νεφρούς, ώσπου να τα ουρήσουμε. Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης ξεκινά από τα κύτταρα που καλύπτουν το εσωτερικό της κύστης μας. Αποτελεί την πιο κοινή κακοήθεια του ουροποιητικού συστήματος και περίπου το 75% των ασθενών με καρκίνο της κύστης παρουσιάζονται στην διάγνωση με εντοπισμένη επιφανειακή νόσο, που δεν έχει διεισδύσει, δηλαδή,  στα βαθύτερα στρώματα της ουροδόχου κύστης, το μυϊκό της τοίχωμα.

Ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη του καρκίνου της ουροδόχου κύστης είναι το κάπνισμα. Έτσι, ενώ το ευρύ κοινό γνωρίζει την σχέση του καπνίσματος με τον καρκίνο του πνεύμονα, συχνά δεν γνωρίζει ότι το κάπνισμα αποτελεί τον καθοριστικό αιτιολογικό παράγοντα ανάπτυξης, προόδου και υποτροπής του καρκίνου της ουροδόχου κύστεως. Ακόμη και οι πρωην καπνιστές έχουν αυξημένο κίνδυνο σε σχεση με το γενικό πληθυσμό, καθώς για πολλά έτη μετά τη διακοπή του καπνίσματος δυστυχώς, παραμένουν στον οργανισμό οι αρνητικές του επιπτώσεις. Άλλοι επαγγελματικοί επιβαρυντικοί παράγοντες είναι η έκθεση σε αρωματικές αμίνες (χρώματα, προϊόντα πετρελαίου,επεξαργασία ελαστικών,δερμάτων κ.α.). και καταστάσεις, όπως η ακτινοβολία στην περιοχή της πυέλου (λ.χ. αντιμετώπιση καρκίνου προστάτη ή γυναικολογικού καρκίνου),η χρόνια ουρολοίμωξη, η σχιστοσωμίαση(παρασιτική λοίμωξη) και ο χρόνιος ερεθισμός του τοιχώματος της κύστης από ξένα σώματα (χρόνιος καθετηριασμός της κύστης).

Η αιματουρία, το να ουρήσουμε δηλαδή αίμα, είναι το πιο κοινό σύμπτωμα εμφάνισης καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Είναι συνήθως ανώδυνη (χωρίς πόνο), μακροσκοπική (φαίνεται με το μάτι) και διαλείπουσα (όχι συνεχόμενη αλλά εμφανίζεται ανά τακτά χρονικά διαστήματα). Συχνά, επειδή ακριβώς η αιματουρία υποχωρεί από μόνη της μετά από λίγο, κάποιοι ασθενείς μπορεί να μην την αξιολογήσουν και να μην προσέλθουν για έλεγχο, με αποτέλεσμα να καθυστερεί η διάγνωση και να προχωράει η κακοήθεια. Πιο σπάνια. μπορεί να εμφανισθεί με συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό, όπως συχνουρία και τσούξιμο, μοιάζοντας με ουρολοίμωξη . Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης σπανίως εμφανίζεται με πόνο, ενώ δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις που γίνεται η διάγνωση σε ασυμπτωματικούς ασθενείς που υποβάλλονται σε έλεγχο, λ.χ. υπερηχογράφημα, για άλλες παθήσεις ή στα πλαίσια check up.

Ο ασθενής που θα εμφανίσει αιματουρία ή παρατεταμένα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό πρέπει να υποβληθεί σε ορισμένες βασικές εξετάσεις.

Αρχικά πιστοποιείται ότι το κόκκινο χρώμα στα ούρα οφείλεται πράγματι σε αίμα με μια γενική ούρων, όπου ο αριθμός των ερυθρών το αποκαλύπτει, ενώ ταυτόχρονα αναγνωρίζεται και η τυχόν ύπαρξη μικροβίου σε αυτά.

Βασική εν συνεχεία εξέταση είναι το υπερηχογράφημα νεφρών- κύστης, καθώς μπορεί εύκολα να αποκαλύψει την παρουσία του καρκίνου της κύστης ως εξωφυτικό μόρφωμα που προβάλει στον αυλό της ουροδόχου κύστης. Τη στιγμή της διάγνωσης η εικόνα του καρκίνου της κύστεως ποικίλει και μπορεί να είναι ενα πολύ μικρό, μόλις εξωφυτικό μόρφωμα (θήλωμα), με μίσχο ή συμπαγές, να υπάρχουν πολλαπλές βλάβες, να είναι μεγαλύτερος συμπαγής όγκος που φτάνει κάποια εκατοστά ή να είναι μια απλή επίπεδη πάχυνση του τοιχώματος της ουρ. κύστης.

Συμπληρωματικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η αξονική πυελογραφία για την διερεύνηση του ανωτέρου ουροποιητικού, καθώς η αιματουρία μπορεί να έχει ως πηγή προέλευσης είτε τη νεφρική πύελο (το σημείο που τα νεφρά ωθούν τα ούρα στους ουρητήρες) είτε τους ουρητήρες. Παράλληλα, βασική εξέταση είναι η κυτταρολογική ούρων. Τα πρωινά ούρα από τρεις συνεχόμενες ημέρες ελέγχονται από κυτταρολόγο για άτυπα κύτταρα, ύποπτα για καρκίνο. Η κυτταρολογική είναι πολύτιμη  ιδιαίτερα στις περιπτώσεις εκείνες που ο καρκίνος της κύστης δεν είναι εξωφυτικός (δηλ δεν προβάλει στον αυλό της ουροδόχου κύστης ως πολύποδας ή θήλωμα), αλλά εμφανίζεται ως εξέρυθρη ύποπτη περιοχή.

Ακριβώς λόγω της μεγάλης αυτής ποικιλομορφίας η τελική και οριστική διάγνωση γίνεται με την κυστεοσκόπηση. Η κυστεοσκόπηση είναι μια ενδοσκοπική διαγνωστική μέθοδος, κατά την οποία περνάμε με πολύ λεπτά ενδοσκοπικά εργαλεία από την ουρήθρα στην κύστη, ανώδυνα με τη χρήση τοπικής αναισθησίας ή ήπιας νάρκωσης.  Έτσι, άμεσα βλέπουμε το τοίχωμα της κύστεως, αναγνωρίζουμε τις τυχόν βλάβες,  είτε ως μόρφωμα που προβάλει εντός αυτής είτε ως εξέρυθρη περιοχή και έχουμε τη δυνατότητα στον ίδιο χρόνο να πάρουμε βιοψίες από ύποπτες περιοχές, ή ακόμα και να αφαιρέσουμε πλήρως τη βλάβη, εξασφαλίζοντας διάγνωση και θεραπεία ταυτόχρονα. Η πλήρης αφαίρεση του όγκου, μαζί με τη βάση του, τα θεμέλια του βαθύτερα στο τοίχωμα της κύστης, επιτυγχάνεται με τη χρήση του ειδικού ρεζεκτοσκοπίου , που με ηλεκτρική ενέργεια ή laser, αναίμακτα κόβει, καίει και αφαιρεί πλήρως, υπό άμεση όραση, όλη τη βλάβη, διαφυλάσοντας  την ακεραιότητα του τοιχώματος της υπόλοιπης κύστης. Ακολούθως στέλνουμε το χειρουργικό παρασκεύασμα στον παθολογοανατόμο για την τελική ιστολογική διάγνωση.

Πρέπει να τονίσουμε ότι ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης διακρίνεται σε δυο βασικές κατηγορίες. Στον επιφανειακό καρκίνο, που προβάλει στον αυλό της ουροδόχου κύστης, εκεί δηλαδή που βρίσκονται τα ούρα, αλλά δεν διεισδύει προς τα βαθύτερα στρώματα και συγκεκριμένα προς το μυϊκό χιτώνα αυτής και τον διηθητικό καρκίνο, αυτόν δηλαδή που έχει προχωρήσει προς τα εσωτερικά στρώματα της ουροδόχου κύστης και έχει φτάσει στον μυϊκό χιτώνα- μυοδιηθητικός καρκίνος κύστεως. Ο επιφανειακός καρκίνος έχει πολύ καλύτερη πρόγνωση και η πλήρης διουρηθρική αφαίρεση του, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, προσφέςρει και την πλήρη ίαση. Αντιθέτως, ο μυοδιηθητικός είναι πολύ πιο προχωρημένος, έχει χειρότερη πρόγνωση με κίνδυνο μεταστάσεων και απαιτεί την αφαίρεση της ουροδόχου κύστεως.

Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης μπορεί να δώσει μεταστάσεις  κυρίως στους λεμφαδένες, στο ήπαρ, στους πνεύμονες και στα οστά.

Αναλυτικότερα, η θεραπεία του επιφανειακού καρκίνου της ουροδόχου κύστης είναι η διουρηθρική αφαίρεση αυτού και αναλόγως της τελικής βιοψίας που αποκαλύπτει πόσο επιφανειακός και επιθετικός είναι (grade, βαθμός κακοήθειας, βάθος διήθησης) μπορεί είτε να μην χρειασθεί επιπλέον θεραπεία, είτε να χρειασθεί τοπική χήμειο ή ανοσοθεραπεία με την ενδοκυστική έγχυση ειδικών φαρμάκων. Στην ενδολυστική έγχυση μέσω λεπτού καθετήρα εγχέεται το φάρμακο εντός της ουροδόχου κύστης ανά συγκεκριμένα προκαθορισμένα χρονικά διαστήματα.

Ο διηθητικός καρκίνος της ουροδόχου κύστης αντιθέτως, όπως προαναφέραμε, απαιτεί πιο ριζική και επιθετική αντιμετώπιση. Συνίσταται στην ριζική αφαίρεση της ουροδόχου κύστης (στον άντρα συνήθως μαζί με τον προστάτη, στην γυναίκα ενίοτε μαζί με μήτρα, ωοθήκες και εξαρτήματα) μέσω βεβαίως ανοικτού χειρουργείου. Τα τελευταία έτη το ρομποτικό σύστημα Da Vinci χρησιμοποιείται ως προηγμένη λαπαροσκόπηση και πραγματοποιείται η ριζική κυστεκτομη με σημαντικά μικρότερη επιβάρυνση του ασθενούς, περιεγχειρητική νοσηρότητα και μετεγχειρητικές επιπλοκές.

Η αφαίρεση της ουροδόχου κύστης έχει ως αποτέλεσμα οι ουρητήρες, οι σωλήνες που συνδέονται με τα νεφρά και κατεβάζουν τα ούρα στην κύστη, να πρέπει να αναστομωθούν, ώστε να αποκατασταθεί η συνέχεια του ουροποιητικού συστήματος και να συνεχισθεί χωρίς πρόβλημα η έξοδος των ούρων από το σώμα. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με τρεις τρόπους

  1. με την αναστόμωση των ουρητήρων στο δέρμα –ουρητηροδερμοστομίες- όπου ο ασθενής ζει την υπόλοιπη ζωή του με εξωτερικό σακουλάκι συλλογής των ούρων, που απευθείας εξέρχονται από τους ουρητήρες στο δέρμα
  2. με την παρεμβολή εντέρου όπου οι ουρητήρες αναστομώνονται στο έντερο το οποίο πάλι καταλήγει στο δέρμα –Ουρητηροειλεοδερμοστομία- και υπάρχει ανάγκη εξωτερικής συσκευής συλλογής των ούρων
  3. με την παρεμβολή εντέρου το οποίο όμως αναστομώνεται με την ουρήθρα του ασθενούς –ορθότοπη εγκρατής νεοκύστη- και ο ασθενής δεν έχει εξωτερική συλλογή ούρων καθώς ουρεί δια της φυσιολογικής οδού.

Το τι θα επιλεχθεί εξαρτάται από πολλούς παράγοντες αλλά σε γενικές γραμμές οι σημαντικότεροι είναι η θέση του καρκίνου στην ουροδόχο κύστη, η συμμετοχή του κυστικού αυχένα και της προστατικής ουρήθρας, η γενική κατάσταση και το προσδόκιμο επιβίωσης, η συνοσηρότητα και τα κιλά  του ασθενούς. Και οι τρεις επεμβάσεις είναι ιδιαίτερα απαιτητικές με δυσκολότερη τεχνικά την νεοκύστη. Οι ουρητηροδερμοστομίες είναι η πιο απλή από τις τρεις και τα σημαντικότερα μειονεκτήματα της είναι ότι ο ασθενής θα πρέπει ανά 3 μήνες να αλλάζει τους ουρητηρικούς καθετήρες που βρίσκονται εντός των ουρητήρων για να μην κλείνει η αναστόμωση, και οι συχνές ουρολοιμώξεις. Η ουρητηροειλεοδερμοστομία δεν έχει συνήθως σωληνάκια και οι ουρολοιμώξεις είναι σπανιότερες. Τέλος η ορθότοπη εγκρατής νεοκύστη εξασφαλίζει την καλύτερη ποιότητα ζωής του ασθενούς αλλά δεν είναι κατάλληλη για όλους ενώ και αυτή δεν στερείται επιπλοκών, καθώς ο ασθενής πρέπει αν αδειάζει τη νεοκύστη του κάθε 2-3 ώρες αφού αισθητικότητα της ούρησης δεν υπάρχει ενώ πρέπει να εκπαιδευθεί για να την αδειάζει σωστά.

Οι ασθενείς που επιλέγουν για διάφορους λόγους να μην χειρουργηθούν για τον διηθητικό καρκίνο της κύστης μπορούν να επιλέξουν κάποια σχήματα ακτινοβολίας, χημειοθεραπείας ή συνδυασμού τους , με πτωχά βέβαια ογκολογικά  αποτελέσματα σε σχέση με τη ριζική κυστεκτομή. Οι ανωτέρω λύσεις είναι η ενδεδειγμένη επιλογή στον μεταστατικό καρκίνο της κύστης, στον οποίον η χειρουργική επέμβαση δεν έχει θέση καθώς δεν μπορεί να προσφέρει την οριστική ογκολογική θεραπεία του ασθενους με μεταστατικό καρκίνο κύστης.

Βλέπουμε, λοιπόν, ότι, όπως και στο σύνολο των κακοηθειών, η πρωϊμη διάγνωση του καρκίνου της κύστης είναι σημαντικότατη, καθώς η πλήρης θεραπεία του επιφανειακού καρκίνου είναι απλούστατη και έχει πολύ καλή πρόγνωση, σε σύγκριση με τις πιο προχωρημένες περιπτώσεις διηθητικού καρκίνου, που έχουν πολύ χειρότερη πρόγνωση και επιθετική συμπεριφορά και απαιτούν βαρύτατες θεραπευτικές παρεμβάσεις.