Χειρουργός Ουρολόγος Ανδρολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών
Διευθυντής Ουρολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών

Τί είναι η Καλοήθης Υπερπλασία Προστάτη;

Ο προστάτης που μεγαλώνει με την ηλικία, η «Καλοήθης Υπερπλασία Προστάτη», όπως αποκαλείται στη γλώσσα της Ιατρικής, αποτελεί αναμφισβήτητα μια από τις πιο συχνές και πολυσυζητημένες ουρολογικές παθήσεις. Πολλά ονόματα κατά καιρούς έχουν δοθεί για να την περιγράψουν: προστατική συνδρομή, υπερτροφία προστάτη, υπερπλασία προστάτη (BPH) (ιστολογικά ορθότερο), συμπτωματολογία κατώτερου ουροποιητικού (LUTS), είναι κάποιοι από τους όρους που έχουν χρησιμοποιηθεί για να τον κατά κόσμο «μεγάλο προστάτη».

Καθώς ένας στους δύο άνδρες άνω των 50 ετών και εννέα στους δέκα άνω των 70 ετών υποφέρουν από την κατάσταση αυτή, προσελκύει το μεγάλο ενδιαφέρον  τόσο των ασθενών όσο και των ιατρών, με αποτέλεσμα την πληθώρα συνεχιζόμενης ιατρικής έρευνας και γνώσης σε ό,τι αφορά στη συγκεκριμένη παθολογική κατάσταση.

Να ξεκαθαρίσουμε ότι στην περίπτωση που συζητάμε αναφερόμαστε σε μια καλοήθη και εν μέρει φυσιολογική διαδικασία. Ο προστάτης σε όλους τους άνδρες και με διαφορετικό για τον καθένα ρυθμό όσο περνούν τα χρόνια και υπό την επίδραση των ανδρικών ορμονών μεγαλώνει σε μέγεθος.

Ποιά είναι τα συμπτώματα της Καλήθους Υπερπλασίας Προστάτη;

Η αύξηση του μεγέθους του προστάτη και σε σχέση με άλλες παραμέτρους, όπως για παράδειγμα το σχήμα του προστάτη, η ανάπτυξη προς την κύστη ή όχι, η σκληρή ή ελαστική του σύσταση, δημιουργεί δυσκολία στην έξοδο των ούρων, που κλινικά εκδηλώνεται με προβλήματα στην ούρηση όπως  η συχνουρία την ημέρα και τη νύκτα, η ελάττωση της ροής και της ακτίνας των ούρων, τσουξίματα, ξαφνική και επείγουσα ούρηση, ακόμη και ακράτεια ούρων. Κάποιοι άνδρες με καλοήθη υπερπλασία προστάτη δεν παρουσιάζουν σημαντικά συμπτώματα, ενώ άλλοι έχουν σοβαρές ενοχλήσεις, που επηρεάζουν αρνητικά την καθημερινότητα  των ιδίων και του περιβάλλοντός τους.

Πως γίνεται η διάγνωση και η παρακολούθηση της ΚΥΠ;

Η διάγνωση και η παρακολούθηση της ΚΥΠ γίνεται με το ιστορικό και την τριάδα εξέτασης, που περιλαμβάνει το PSA, τη δακτυλική εξέταση του προστάτη και το υπερηχογράφημα του ουροποιητικού , ενω συμπληρωματικές εξετάσεις , όπως ούρων ή σπέρματος μπορεί να ζητηθούν κατά περίπτωση.

Το PSA αποτελεί μια σημαντική εξέταση που, η ολική του τιμή, το κλάσμα ελεύθερο προς ολικό (ratio), η μεταβολή του με τον καιρό (velocity) και σε συνάρτηση πάντα με την κλινική εξέταση δίνει πολύτιμες πληροφορίες για την κατάσταση υου προστάτη μας

Η δακτυλική εξέταση προσφέρει αναντικατάστατες πληροφορίες. Ο προτάτης φυσιολογικά πρέπει να είναι μικρός, ομαλός, συμμετρικός, μαλακός και ανώδυνος. Οτιδήποτε απέχει από τα ανωτέτω αξιολογείται με τα υπόλοιπα στοιχεία και βοηθάει στο να έχουμε μια ξεκάθαρη εικόνα για την ανατομία αλλά και λειτουργία του προστάτη αδένα.

Το υπερηχογράφημα νεφρών κύστεως – προστάτη προ και μετά ούρησιη δίνει ανατομικά και λειτουργικά την εικόνα του ουροποιητικού ( μέγεθος προστάτη, διάταση νεφρών, λιθίαση, κύστη προσπαθείας , υπόλειμμα ούρων κλπ).. Μπορεί εύκολα και χωρις επιβάρυνση του ασθενούς να επαναληφθεί για να παρακολουθήσουμε την εξέλιξη της υπερπλασίας ή την αποτελεσματικότητα κάποιων θεραπευτικών μας χειρισμών.

Ποιά είναι η αντιμετώπισή της;

Στόχο της θεραπείας αποτελεί τόσο η ανακούφιση του ασθενούς από τα παραπάνω συμπτώματα, όσο και η πρόληψη πολύ σημαντικών και ενίοτε μη αναστρέψιμων επιπλοκών όπως αιματουρία, υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, λιθίαση, επίσχεση ούρων ακόμη και νεφρική ανεπάρκεια. Ετσι, είναι πολλές οι καθημερινά χρησιμοποιούμενες τακτικές, από τις πιο συντηρητικές (προσεκτική παρακολούθηση, φυτοθεραπεία, φαρμακευτικοί παράγοντες), έως τις πιο παρεμβατικές (ελάχιστα παρεμβατικές ή χειρουργείο). Είναι αυτονόητο ότι η γνώση και χρησιμοποίηση ενδείξεων για την επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου είναι απαραίτητες.

Φαρμακευτική αγωγή, πρόληψη και αντιμετώπιση συμπτωμάτων

Η εισαγωγή της φαρμακευτικής θεραπείας στην αντιμετώπιση της ΚΥΠ, παρέχοντας χρήσιμα και αποτελεσματικά θεραπευτικά εργαλεία, σηματοδότησε μια εντελώς διαφορετική εποχή  στην Ουρολογία σε σχέση με την προσέγγιση «έλα να χειρουργηθείς όταν ο προστάτης σου είναι ώριμος». Τώρα, όμως, που τα φάρμακα αυτά έχουν γίνει αναπόσπαστο στοιχείο της καθημερινής μας πρακτικής φαίνεται η ανάγκη οριοθέτησης του τι πραγματικά μπορεί να προσφέρει και σε ποιόν ασθενή η κάθε κατηγορία φαρμάκων. Παράλληλα με τις προσωπικές για τον κάθε ουρολόγο κλινικές παρατηρήσεις, που προκύπτουν από την καθημερινή μας τριβή με τους ασθενείς μας, αντικειμενικό μέσο απάντησης αυτών των ερωτημάτων είναι οι κλινικές μελέτες που αναδεικνύουν τα αποτελέσματα της κλινικής εφαρμογής των φαρμάκων αυτών.

Στην κατεύθυνση αυτή η τελευταία διετία υπήρξε πολύ ενδιαφέρουσα, γιατί ολοκληρώθηκαν σημαντικές κλινικές μελέτες  που μπορούν να επηρεάσουν την προσεχή κλινική μας πρακτική, όσον αφορά πάντα τη θεραπεία της ΚΥΠ. Επίσης, από τις μελέτες αυτές, προέκυψαν νέα δεδομένα σχετικά με την πρόληψη της φυσικής εξέλιξης της νόσου και νέοι προβληματισμοί και ελπίδες για την πρόληψη μέσω χημειοπροφύλαξης του καρκίνου του προστάτη.

Έτσι, στις ήδη υπάρχουσες γνώσεις από την PLESS (Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study) για τη δράση των α αδρενεργικών αναστολέων (γρήγορη και σημαντική ανακούφιση από τα συμπτώματα και σε σχετικά  μικρότερους προστάτες<40cc, χωρίς να επηρεάζονται οι πιθανότητες οξείας επίσχεσης ούρων και χειρουργείου) και των αναστολέων της 5α-ρεδουκτάσης (βραδύτερη ανακούφιση από τα συμπτώματα σε μεγαλύτερους προστάτες>40cc και περίπου 50% ελάττωση κινδύνου απώτερης επίσχεσης και χειρουργείου), προστέθηκαν οι πληροφορίες από την ολοκλήρωση της MTOPS (Medical Therapy of Prostate Symptoms). Σύμφωνα με αυτά τα δεδομένα, η μονοθεραπεία με φιναστερίδη (αναστολέας 5α ρεδουκτάσης) ελαττώνει σημαντικά την πιθανότητα εξέλιξης της ΚΥΠ, η συνδυασμένη, όμως, θεραπεία είναι πιο αποτελεσματική. Η μονοθεραπεία με δοξαζοσίνη (α αδρενεργικός αναστολέας) παρατείνει το χρόνο οξείας επίσχεσης ούρων και χειρουργείου, χωρίς όμως να ελαττώνει τον σχετικό τους κίνδυνο. Παρενθετικά, πρέπει να πούμε ότι η φυσική εξέλιξη της ΚΥΠ περιλαμβάνει την αύξηση του όγκου του προστάτη, που κυρίως οφείλεται στην επίδραση της δίυδροτεστοστερόνης, την επιδείνωση των συμπτωμάτων του κατώτερου ουροποιητικού και της ποιότητας ζωής του ασθενούς, τον περιορισμό της ροής των ούρων και τον αυξανόμενο κίνδυνο οξείας επίσχεσης ούρων και χειρουργείου. Ο κίνδυνος εξέλιξης και εμφάνισης επιπλοκών σχετίζεται με την ηλικία, την αρχική τιμή PSA και τον αρχικό όγκο προστάτη. Ο απώτερος κίνδυνος οξείας επίσχεσης ούρων και χειρουργικής παρέμβασης είναι στατιστικά σημαντικά μικρότερος με τη συνδυασμένη θεραπεία ή με τη μονοθεραπεία με αναστολέα της 5α ρεδουκτάσης, όχι όμως με τη χρήση μόνο α αναστολέα. Επιπλέον η ανάλυση της ομάδας των ασθενών που έλαβαν θεραπεία placebo ανέδειξε ότι η αρχική τιμή του PSA ορού μπορεί να συσχετισθεί με την κλινική πρόοδο της νόσου και να προβλέψει τον κίνδυνο οξείας επίσχεσης ούρων και χειρουργείου, ίσως λόγω της ιδιότητας του PSA να προβλέπει την αύξηση του όγκου του προστάτη(9). 89% των ασθενών με PSA>1.5ng/ml έχουν όγκο προστάτη>30cc. Έτσι, οι ασθενείς με PSA μεγαλύτερο του 1,5 που είναι σε υψηλότερο κίνδυνο εξέλιξης της ΚΥΠ αποτελούν την ομάδα που περισσότερο θα ωφεληθεί από θεραπείες οι οποίες παράλληλα με την καταπολέμηση των συμπτωμάτων της νόσου καθυστερούν και την εξέλιξη της. Με βάση αυτά τα δεδομένα η Αμερικάνικη Ένωση Ουρολόγων  συνιστά συμπτωματικοί ασθενείς με μικρούς προστάτες (<35cc) να αντιμετωπίζονται με α αδρενεργικούς αναστολείς, ενώ εκείνοι με μεγαλύτερους με αναστολείς της 5α ρεδουκτάσης ή συνδυασμό α αναστολέα και αναστολέα της 5α ρεδουκτάσης .

Μεγάλο όμως ενδιαφέρον παρουσιάζει και η μελέτη PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial), η οποία μετά την ολοκλήρωση επτά ετών έδειξε ότι ασθενείς που έλαβαν φιναστερίδη εμφάνισαν 24,8% μείωση σχετικού κινδύνου εμφάνισης καρκίνου προστάτη σε σχέση με την ομάδα μαρτύρων. Στην ομάδα της φιναστερίδης οι όγκοι με υψηλό Gleason score 7-10 βρέθηκαν σε ποσοστό 6.4% σε σχέση με 5,1% στην ομάδα που λάμβανε placebo θεραπεία. Πολλές εξηγήσεις δίνονται για αυτό το εύρημα (η φιναστερίδη εμποδίζει την ανάπτυξη καλοηθέστερων όγκων και έτσι αναλογικά φαίνονται περισσότεροι οι πιο κακοήθεις; προκαλεί αλλοιώσεις στην ιστολογική εμφάνιση των κυττάρων που δίνουν την εικόνα υψηλότερου Gleason;) Τα ερωτηματικά της PCPT καλείται να καλύψει η REDUCE (Reduction by DUtasteride of prostate Cancer Events). H ντουταστερίδη είναι αναστολέας και των δύο τύπων 1 και 2 της 5α ρεδουκτάσης προκαλώντας πιο γρήγορη και μεγαλύτερη καταστολή των επιπέδων της δίυδροτεστοστερόνης.  Είναι σημαντική η παρατήρηση ότι στον καρκίνο του προστάτη στο προστατικό επιθήλιο παρατηρείται σχετική αύξηση της έκφρασης των υποδοχέων της 5α ρεδουκτάσης τύπου 1, αυτών δηλαδή που αναστέλλει η ντουταστερίδη. Η REDUCE, λοιπόν, μελετά σε βάθος τεσσάρων ετών τη διαφορά επίπτωσης καρκίνου του προστάτη σε ασθενείς που λαμβάνουν ντουταστερίδη σε σχέση με την ομάδα μαρτύρων (placebo controls). Είναι αξιοσημείωτο ότι σε σύγκριση με την PCPT η έρευνα αυτή αναφέρεται σε ασθενείς που θεωρητικά ανήκουν στην ομάδα υψηλού κινδύνου και έχουν τιμή PSA 2,5-10 και αρνητική βιοψία προστάτη στο ξεκίνημα της μελέτης, η οποία επαναλαμβάνεται στα δύο και τέσσερα χρόνια, δίνοντας χρήσιμες πληροφορίες για τα αποτελέσματα της καταστολής της δίυδροτεστοστερόνης στο βαθμό κακοήθειας του όγκου (grade).

Εκτός, όμως, από την έρευνα της δυνατότητας προφύλαξης καρκίνου του προστάτη με τη χρήση αναστολέων της 5α ρεδουκτάσης γίνονται κλινικές μελέτες και με άλλους παράγοντες στην κατεύθυνση αυτή. Έτσι, η προφυλακτική δράση στον καρκίνο του προστάτη του σεληνίου και της βιταμίνης Ε ερευνάται στην SELECT (Placebo vs. Βιταμίνη Ε  (400 IU), σελήνιο (200 mcg) ή και συνδυασμός τους, 32453 άνδρες ηλικίας> 50 ετών και PSA > 4). Ο ρόλος των COX 2 αναστολέων μελετάται στην VIP (Rofecoxib (Vioxx) 25 mg ημερησίως vs. Placebo, 15000 άνδρες, PSA 2,5-10, αρνητική βιοψία προστάτη). Σε διαγνωσμένο με βιοψία υψηλού βαθμού PIN μελετάται η δράση του σεληνίου SWOG 9917 (ΗΠΑ) (σελήνιο 200 mcg vs. Placebo) και της σόγιας του σεληνίου και της βιταμίνης Ε PAP-1 (Καναδάς) (Placebo vs. 200 mcg σελήνιο, 40 gm σόγια και 800 IU βιταμίνη Ε).

Αναμφίβολα η εμφάνιση αποτελεσματικών φαρμάκων για τη θεραπεία της ΚΥΠ έχει τροποποιήσει την καθημερινή ουρολογική πρακτική. Έχει πραγματοποιηθεί μια στροφή από τη στόχευση της βραχυπρόθεσμης βελτίωσης των συμπτωμάτων στην πρόληψη των αρνητικών επακόλουθων της νόσου στο βάθος του χρόνου. Είναι εξίσου σημαντική η συμπτωματική θεραπεία της νόσου όσο και η πρόσφατα τεκμηρειωθείσα πρόληψη της φυσικής εξέλιξης της πάθησης. Πολλοί ασθενείς μπορούν να επωφεληθούν από τη λήψη φαρμάκων, απολαμβάνοντας ταχεία και ουσιαστική ανακούφιση από τη συμπτωματολογία του κατώτερου ουροποιητικού, αλλά όπως φαίνεται και καθυστερώντας ή αποφεύγοντας σε ένα ικανοποιητικό ποσοστό τη φυσική εξέλιξη της νόσου. Φυσικά είναι προφανές ότι σε περιπτώσεις αποτυχίας της φαρμακευτικής αγωγής ή σε παρουσία επιπλοκών που ο έλεγχος αποδεικνύει αιτιολογική συσχέτιση με τον υπερπλαστικό προστάτη, όπως η  επίσχεση ούρων, υποτροπιάζουσες αιματουρίες, υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, λιθίαση, επηρεασμός της νεφρικής λειτουργίας η χειρουργική επέμβαση είναι επιβεβλημένη.

Όσον αφορά το πολύ σπουδαίο θέμα της πρόληψης του καρκίνου του προστάτη με τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής είναι σαφώς αντικείμενο συνεχιζόμενης έρευνας, χωρίς να υπάρχουν παρά τις θετικές ενδείξεις ξεκάθαρα συμπεράσματα. Πολλά είναι τα ερωτηματικά, όπως, ποια είναι η ομάδα των ανδρών στην οποία πρέπει να στοχεύει η χημειοπροφύλαξη, πως ταυτοποιούνται   οι άνδρες σε υψηλό κίνδυνο, πότε πρέπει να ξεκινά η θεραπεία, ποιος είναι ο απαιτούμενος τρόπος παρακολούθησης, πως επηρεάζεται η ζωή του ασθενούς και του περιβάλλοντος του από τη θεραπεία αυτή και την ένταξη του σε μια ομάδα δυνητικώς υψηλού κινδύνου.

Χειρουργική αντιμετώπιση: αιτιολογική θεραπεία και μόνιμη λύση

Τα τελευταία χρόνια έχει γίνει κυριολεκτικά επανάσταση στον τομέα της χειρουργικής αντιμετώπισης του μεγάλου, καλού προστάτη. Με τη χρήση της σύγχρονης ιατρικής τεχνολογίας laser και TURIS και την αντίστοιχη χειρουργική εξειδικευμένη τεχνική η επέμβαση του προστάτη, που στο μυαλό του κόσμου είναι συνώνυμη με μεγάλη ταλαιπωρία, παρατεταμένη νοσηλεία, μεταγγίσεις αίματος, μετεγχειρητικούς πόνους και επιπλοκές όπως η ακράτεια ούρων και η στυτική διαταραχή, έχει γίνει μια απολύτως ασφαλής, απλή και αναίμακτη διαδικασία.

Η χρήση διαφόρων μορφών laser για την προστατεκτομή γίνεται εδώ και μια δεκαετία. Τα laser τελευταίας γενιάς, όπως το δυοδικό (φωτοεξάχνωση) αλλά και η διπολική διαθερμία (πλάσμα εξάχνωση)-ΤURIS κυριολεκτικά λοιώνουν και εξαφανίζουν τον προστάτη με τη μέθοδο της φωτοεξάχνωσης. Η επέμβαση γίνεται μέσα από την ουρήθρα, χωρίς τομή και νυστέρι, με τη χρήση ειδικού εργαλείου που φέρει την ίνα laser και όπτική ίνα. Έτσι, με μεγάλη μεγέθυνση και υψηλής ευκρίνειας ψηφιακή εικόνα επιτυγχάνεται η υπό συνεχή όραση και με ακρίβεια χιλιοστου αφαίρεση του προστάτη. Αυτό εξασφαλίζει  τέλεια μετεγχειρητικά αποτελέσματα και μηδενίζει τον κίνδυνο ακράτειας ούρων και στυτικής διαταραχής, που ήταν ο φόβος και ο τρόμος παλαιότερων χειρουργικών επεβάσεων προστατεκτομής. Το laser αυτό στην ουσία δρα επειδή απορροφάται και αλληλεπιδρα με την αιμοσφαιρίνη και το νερό του προστατικού ιστου και αυτό εξηγεί γιατί η μέθοδος είναι πλήρως αναίμακτη. Παλαιότερα στην προστατεκτομή ζητούσαμε να υπάρχουν μια με δυο φιάλες αίμα, ενώ σήμερα με την αναίμακτη laser μέθοδο αυτό είναι περιττό. Γι’ αυτό και αποτελεί τη  μέθοδο εκλογής σε ασθενείς υπό αντιπηκτική αγωγή ή καρδαγγειακά προβλήματα. Ο χρόνος νοσηλείας έχει περιοριστει στη μια ημέρα. Έτσι, την ημέρα του χειρουργείου ο ασθενής κινητοποιέιται πλήρως και την επόμενη ημέρα αφαιρείται ο καθετήρας, ουρεί φυσιολογικά και φεύγει από το νοσοκομείο. Είναι εντυπωσιακό ότι στην Αμερική που η νομοθεσία το επιτρέπει, πολλοί πραγματοποιούν τη laser προστατεκτομή στο ιατρείο, χωρίς εισαγωγή στο νοσοκομείο, με τοπική νάρκωση. Η μετεγχειρητική ταλαιπωρία, λοιπόν, είναι μικρή και πολύ σύντομα ο ασθενής επιστρέφει στις καθημερινές του δραστηριότητες.

Η μέθοδος TURIS (transurethral resection in normal saline) αποτελεί τη μέθοδο εκλογής στη χειρουργική αντιμετώπιση της καλοήθους υπερπλασίας προστάτη. Έχοντας πραγματοποιήσει πολύ μεγάλο αριθμό τέτοιων επεμβάσεων είμαι απόλυτα ικανοποιημένος από την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα του TURIS. Μέσα από την ουρήθρα αφαιρούμε αναίμακτα όλο τα αδένωμα, έως την κάψα του προστάτη παρέχοντας μόνιμη θεραπεία στον ασθενή και καταφέρνοντας να αφαιρέσουμε διουρηθρικά ακόμα και πολύ μεγάλους προστάτες, που με τις παλαιότερες μεθόδους θα γινόταν μόνο με ανοιχτό χειρουργείο. Το χειρουργικό παρασκεύασμα στέλνεται για βιοψία, ο καθετήρας μετα το χειρουργείο παραμένει έως την επόμενη ημέρα, όπου αφαιρείται, ο ασθενής ουρεί φυσιολογικά και επιστρέφει στο σπίτι του.

Να τονίσουμε ότι διασφαλίζεται ο πλήρης έλεγχος της ούρησης και η εγκράτεια ούρων, και η στύση παραμένει αμετάβλητη ή βελτιώνεται καθώς αποσυμφορείται η περιοχή της λεκάνης από το μεγάλο προστάτη και έτσι λειτουργούν καλύτερα τα πυελικά νεύρα και αγγεία της στύσης. Η διεθνής εμπειρία σε μεγάλες σειρές ασθενών και τα πολλά πλεονεκτήματα της χρήσης της διπολικής (πλάσμα) εξάχνωσης του προστάτη καθιστούν τη μέθοδο απλή, αποτελεσματική και ασφαλή

Τέλος, να τονίσουμε ότι σε υπερβολικά μεγάλους προστάτες , μεγαλύτερους των 200 κ.εκ έχουμε τη δυνατότητα με το ρομποτικό σύστημα Da Vinci να αφαιρέσουμε το υπερπλασθέν αδενικό στοιχείο του προστάτη λαπαροσκοπικά, αναίμακτα και με απόλυτη ασφάλεια όσον αφορά την εγκράτεια και τη στύση. Έτσι, ακόμα και σε αυτούς τους πολύ μεγάλους προστάτες που παλαιότερα θα χειρουργούνταν με ανοιχτή διακυστική προσπέλαση, μπορούμε να αποφύγουμε την βαρύτερη αυτή επέμβαση.
Κάθε θεραπευτική παρέμβαση, ιδίως χειρουργική, ακόμη και εάν αποτελεί ελάχιστα παρεμβατική μέθοδο, πρέπει να πραγματοποιείται μόνο ακολουθώντας συγκεκριμένες ιατρικές ενδείξεις και από εξειδικευμένους χειρουργούς, ώστε να εξασφαλίζεται το ιδανικό αποτέλεσμα για τον ασθενή.