Χειρουργός Ουρολόγος Ανδρολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών
Διευθυντής Ουρολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών

Ο όρος ακράτεια ούρων σημαίνει τον ανεπαρκή έλεγχο της ούρησης ή απλά την ακούσια απώλεια ούρων. Αν και η ακράτεια ούρων θεωρείται  γυναικείο πρόβλημα, πολλοί άνδρες με αυτή την διαταραχή αντιμετωπίζουν τα ίδια συμπτώματα. Τελικά, η απώλεια του ελέγχου της ούρησης παράλληλα με τα οργανικά ιατρικά προβλήματα που συνεπάγεται (λ.χ. δερματίτιδες, ουρολοιμώξεις κ.λ.π.) προκαλεί αμηχανία, κοινωνική απομόνωση και κατάθλιψη. Στις μέρες μας  η ακράτεια των ούρων έπαψε να αποτελεί ταμπού για τον ασθενή και το γιατρό και δε θεωρείται πλέον φυσική συνέπεια του γήρατος ή κάποιας χειρουργικής πράξης. Αντιμετωπίζεται ως ιατρική πάθηση και οι ασθενείς αναζητούν λύση, οι εξειδικευμένοι γιατροί δε, μπορούν να την προσφέρουν. Η επιτυχής αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων αποτελεί ένα  σύγχρονο ιατρικό επίτευγμα με εξαιρετικά θετικές επιδράσεις στη σωματική και ψυχική υγεία και στην ποιότητα ζωής τόσο του ασθενούς όσο και του προσωπικού και κοινωνικού του περιβάλλοντος.

  • Η ακράτεια ούρων δεν είναι και δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται σα φυσική συνέπεια του γήρατος
  • Μπορεί να οφείλεται σε πολλές αιτίες
  • Υπάρχουν πολλοί τύποι ακράτειας, με διαφορετική αιτία, κλινική εμφάνιση και αντιμετώπιση
  • Ο κλινικός έλεγχος και η εργαστηριακή διερεύνηση αποκαλύπτουν και καθορίζουν τον τύπο της ακράτειας.
  • Η θεραπεία της πάθησης αυτής βασίζεται στο είδος της ακράτειας και την αιτία της αλλά και στις ιδιαίτερες ανάγκες και δυνατότητες του κάθε

Στις γυναίκες η ακούσια απώλεια των ούρων, ο ανεπαρκής δηλαδή έλεγχος της λειτουργίας του ουροποιητικού συστήματος είναι πολύ συχνότερη από ότι στους άνδρες. Στην Αμερική πάνω από δεκαεπτά εκατομμύρια εμφανίζουν την πάθηση αυτή και το 85% είναι γυναίκες. Παρότι περίπου οι.μισές γυναίκες προχωρημένης ηλικίας εμφανίζουν προβλήματα ελέγχου της ούρησης η διαταραχή αυτή δεν είναι επακόλουθο της γήρανσης και πολλές νεότερες γυναίκες εμφανίζουν τέτοια ενοχλήματα.

Είναι ενδιαφέρον ότι ενώ οκτώ στις δέκα περιπτώσεις ακράτειας μπορούν σήμερα να βελτιωθούν, λιγότερες από τις μισές γυναίκες το συζητούν με το γιατρό τους. Η πάθηση αυτή επομένως συχνά παραμένει αθεράπευτη

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ- ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ- ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Το βασικό σύμπτωμα είναι η ακούσια απώλεια μιας άλλοτε μικρής ή μεγαλύτερης ποσότητας ούρων. Μπορεί να πάρει τη μορφή μιας οξείας και προσωρινής διαταραχής και να εμφανιστεί ξαφνικά και απροειδοποίητα και συνήθως υποχωρεί όταν θεραπεύεται η υποκείμενη αιτία. Για παράδειγμα,  η ακράτεια που συνοδεύει μια ουρολοίμωξη εξαφανίζεται με την ίαση της λοιμώξεως αυτής. Αντιθέτως, η μόνιμη ή χρόνια ακράτεια συνήθως εμφανίζεται σταδιακά και σιγά- σιγά επιδεινώνεται. Καθώς η ακράτεια χειροτερεύει οι γυναίκες αποφεύγουν να κυκλοφορούν δημοσίως, γιατί ντρέπονται, περιορίζουν όλο και περισσότερο τις δραστηριότητες τους και μπορεί να οδηγηθούν στην κοινωνική και σεξουαλική απομόνωση. Οργανικά προβλήματα, όπως ερεθισμός της περινεϊκής χώρας και υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις μπορεί να συνοδεύουν την πάθηση. Συνήθως, τα προβλήματα αυτά υποστρέφουν πλήρως με τη θεραπεία της ακράτειας.

Διακρίνεται σε:

  • Ακράτεια επιτακτικού τύπου ( urge incontinence ). Η ασθενής αισθάνεται αιφνίδια και συχνά έντονη ανάγκη να ουρήσει, που δεν μπορεί να ελέγξει ή να αναβάλει. Ακολουθεί απώλεια μεγάλης συνήθως ποσότητας ούρων, που μπορεί να μουσκέψει τα ρούχα ή να «τρέξει» στα πόδια της ασθενούς. Αναλυτικότερα, η ακράτεια επιτακτικού τύπου οφείλεται στις περισσότερες περιπτώσεις σε ασταθή κύστη, μια διαταραχή κατά την οποία η ασθενής δεν μπορεί να αναστείλει την ούρησή της με αποτέλεσμα ακούσια απώλεια ούρων. Η υπερλειτουργία του εξωστήρα μυ της κύστεως μπορεί να σχετίζεται με την ηλικία, νευρολογικές παθήσεις, όπως η νόσος Parkinson, η σκλήρυνση κατά πλάκας  και το εγκεφαλικό επεισόδιο, λιθίαση της κύστεως ή του ουρητήρα ή ακόμη και όγκους της κύστεως ή της πυέλου που πιέζουν την ουροδόχο κύστη. Το άγχος, η υπερκατανάλωση καφεϊνης ή λήψη φαρμακευτικών σκευασμάτων συντελούν στην εμφάνιση ακράτειας.
  • Ακράτεια από προσπάθεια ( stress incontinence )  Εκδηλώνεται με τη ροή μικρής προς μέτριας ποσότητας ούρων όταν η ασθενής βήχει, φταρνίζεται, γελάει, κάνει γυμναστική ή σηκώνει κάποια βάρη. Συμβαίνει λοιπόν, όταν η ενδοκυστική πίεση ξεπερνά την ουρηθρική αντίσταση, σαν αποτέλεσμα αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης, όπως στις παραπάνω καταστάσεις και είναι χαρακτηριστική η απουσία εξωστηριακών συστολών. Συχνά, εμφανίζεται κατά την κύηση ή μετά τον τοκετό, ή κατά την εμμηνόπαυση και την ορμονική ελάττωση που συνεπάγεται. Ο χρόνιος βήχας, όπως κατά τη βρογχίτιδα των καπνιστριών, μπορεί να την επιδεινώσει.

Υπάρχουν αρκετές κατατάξεις διαφοροποίησης υποομάδων της ακράτειας από προσπάθεια, ανάλογα με το μηχανισμό της απώλειας ούρων. Κατά τον Green περιγράφονται 2 τύποι ακράτειας από προσπάθεια, βασιζόμενος σε ακτινολογική αξιολόγηση. Ο τύπος I αντιστοιχεί σε απώλεια της οπίσθιας ουρηθροκυστικής γωνίας και ο τύπος II σε επί πλέον πτώση της βάσεως της κύστεως και της ουρήθρας κατά τις αυξήσεις της ενδοκοιλιακής πίεσης. Το 1980 οι McGuire et al  εισήγαγαν την έννοια της ακράτειας τύπου III ή ενδογενή σφιγκτηριακή ανεπάρκεια, όπου υπάρχει βλάβη του σφιγτηριακού μηχανισμού.

Ο κυστικός αυχένας και η εγγύς ουρήθρα είναι φυσιολογικά ενδοκοιλιακά ανατομικά στοιχεία, βρίσκονται δηλαδή πάνω από το καλά υποστηριζόμενο πυελικό διάφραγμα. Έτσι, προάγεται η ισότιμη κατανομή των αναπτυσσόμενων ενδοκοιλιακών πιέσεων, τόσο στην κύστη όσο και στην ουρήθρα. Στους τύπους I και II της ακράτειας από προσπάθεια, συμβαίνει απώλεια αυτής της υποστήριξης, έτσι ώστε κατά την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης ο κυστικός αυχένας προπίπτει εκτός κοιλιακής κοιλότητας. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την ανισότιμη κατανομή της ενδοκοιλιακής πίεσης στην κύστη και τον κυστικό αυχένα και επομένως η ενδοκυστική πίεση ξεπερνά την πίεση της ουρήθρας και εμφανίζεται απώλεια ούρων. Πρακτικά η πάθηση πρέπει να θεωρείται σαν "κήλη" του κυστικού αυχένα, γι’αυτό και ονομάζεται κυστεοκήλη (εικ. 1) και οι περισσότερες επεμβάσεις για τη διόρθωση της ακράτειας στοχεύουν στην επανατοποθέτηση του κυστικού αυχένα εντός του κοιλιακού κύτους αποκαθιστώντας έτσι την ισότιμη κατανομή της ενδοκοιλιακής πίεσης και στα δύο ανατομικά στοιχεία (κύστη-αυχένας).


 Εικόνα 1: κυστεοκήλη

  • Μεικτή ακράτεια ( mixed incontinence ), όπου συνυπάρχουν τόσο το επιτακτικό στοιχείο, όσο και εκείνο της απώλειας ούρων κατά την προσπάθεια.
  • Ακράτεια υπερπλήρωσης (overflow incontinence). Είναι σπανιότερη διαταραχή στις γυναίκες από τις προηγούμενες. Σε περιπτώσεις που η ουροδόχος κύστη δεν αδειάζει όπως σε υποκυστικό κώλυμα, τραυματισμό ή ατονία της κύστεως σε σακχαρώδη διαβήτη ή νευρολογικές παθήσεις, μια ποσότητα ούρων «ξεχειλίζει» και δημιουργεί ακράτεια.

Η διάκριση του είδους της ακράτειας δεν αποτελεί μια θεωρητική, επιστημονική ταξινόμηση, αλλά είναι πολύ σημαντική, γιατί καθορίζει την αντίστοιχη θεραπευτική προσέγγιση.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ- ΠΡΟΛΗΨΗ

Συχνά πολλοί παράγοντες συνδυάζονται και προκαλούν ακράτεια ούρων. Για παράδειγμα, σε μια γυναίκα μεγαλύτερης ηλικίας, με αυξημένο βάρος , με πολλούς φυσιολογικούς τοκετούς και επίμονο βήχα λόγω καπνίσματος, όλα τα στοιχεία αθροίζονται και οδηγούν στην εμφάνιση και διατήρηση του προβλήματος της ακράτειας.

Οργανικοί παράγοντες ακράτειας ούρων είναι:

  • Κύηση και φυσιολογικός τοκετός
  • Υστερεκτομή
  • Ηλικία
  • Λιθίαση ουροποιητικού
  • Εμμηνόπαυση και ελάττωση των οιστρογόνων
  • Δομικές ανωμαλίες του ουροποιητικού
  • Απόφραξη της κύστεως
  • Χρόνιες φλεγμονές της κύστεως

Παθήσεις ή καταστάσεις που μπορεί να οδηγήσουν σε ακράτεια ούρων είναι:

  • Χρόνιος βήχας λόγω καπνίσματος ή βρογχίτιδας
  • Σακχαρώδης Διαβήτης
  • Ν Parkinson
  • N. Alzheimer’s
  • Σκλήρυνση κατά πλάκας
  • Καρκίνος κύστεως
  • Αγγ. Εγγεφαλικό επεισόδιο
  • Τραυματισμός Σπονδυλικής Στήλης

Παράγοντες που επιδεινώνουν την ακράτεια ούρων:

  • Φάρμακα, όπως διουρητικά ή βρογχοδιασταλτικά
  • Καφεϊνη
  • Κάπνισμα
  • Αγχώδης διαταραχή

Είναι προφανές ότι ή αποφυγή όποιων παραγόντων είναι δυνατόν και ο έλεγχος των υπολοίπων μπορεί να χρησιμοποιηθούν στην πρόληψη της ακράτειας ούρων. Επίσης, ο έλεγχος της ασθενούς με την ακράτεια μπορεί να αποκαλύψει υποκείμενες παθήσεις που με τη διάγνωση και τη θεραπεία τους να υποχωρήσουν τα συμπτώματα, αλλά και να εξασφαλίσουν τη διαφύλαξη της γενικότερης υγείας της.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Για τη διάγνωση, της ακράτειας σημαντική θέση κατέχουν η λεπτομερής λήψη του ιατρικού ιστορικού με έμφαση στο γυναικολογικό- μαιευτικό ιστορικό. Το είδος των συμπτωμάτων που παρουσιάζει η ασθενής μας μπορεί να μας καθοδηγήσει στην προσπάθεια αιτιολογικής διερεύνησης του προβλήματος που αντιμετωπίζει.. Η κλινική εξέταση με γυναικολογική εξέταση και εφαρμογή του test βήχα (καλούμε την ασθενή με γεμάτη την κύστη να βήξει και ελέγχουμε την εγκράτεια), οι εργαστηριακές εξετάσεις (νεφρική λειτουργία, καλλιέργεια ούρων),ο απεικονιστικός έλεγχος (λ.χ. υπερηχογράφημα νεφρών, κύστεως προ και μετά ούρηση) ακολουθούν. Επίσης, θα πρέπει να γίνει έλεγχος της ασθενούς για σακχαρώδη διαβήτη και άλλες αιτίες περιφερικής νευροπάθειας και νόσους του νευρικού συστήματος, π.χ. αγγειακές ή εκφυλιστικές βλάβες  Αν κριθεί αναγκαίο διενεργείται κυστεοσκόπηση, η οποία μπορεί να δώσει απαραίτητες δομικές και λειτουργικές πληροφορίες τόσο για την ουρήθρα, όσο και την ουροδόχο κύστη.

Κεντρική θέση στη διερεύνηση και αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων παίζει μια ειδική εξέταση που λέγεται ουροδυναμικός έλεγχος (εικ.2). Η ουροδυναμική μελέτη αποτελεί μια απλή για τον ασθενή εξέταση, αφού στην ουσία δεν καλείται να κάνει τίποτε περισσότερο από μια φυσιολογική διαδικασία, δηλαδή να ουρήσει σε ένα ειδικό μηχάνημα και ο ηλεκτρονικός υπολογιστής καταγράφει απαραίτητες πληροφορίες κατά την φάση της πλήρωσης και της κένωσης της ουροδόχου κύστεως. Έτσι, οι πιέσεις της κύστεως, της ουρήθρας, η ροή των ούρων, η μυϊκή δραστηριότητα μπορούν να μετρηθούν και να αναλυθούν, οδηγώντας στην ειδική και αποτελεσματική αντιμετώπιση της ακράτειας   Φυσικά, τα πράγματα συχνά στην κλινική πράξη δεν είναι τόσο ξεκάθαρα . Έτσι μπορεί να υπάρχουν μεικτού τύπου διαταραχές που να απαιτούν συνδυασμό θεραπευτικών παρεμβάσεων.  Μετά την πλήρη αξιολόγηση και την ταξινόμηση της ακράτειας, εφαρμόζουμε την κατάλληλη για κάθε τύπο θεραπεία.


Εικόνα 2: Διάγραμμα Ουροδυναμικής εξέτασης

Στην επιτακτικού τύπου ακράτεια η θεραπεία είναι κύρια φαρμακευτική. Χρησιμοποιούνται διάφορα αντιχολινεργικά φάρμακα, που σκοπό έχουν να καταστείλουν τις ακούσιες συστολές της κύστεως, εξασφαλίζοντας. την ομαλοποίηση κατά το δυνατόν της λειτουργίας του εξωστήρα μυός. Επειδή ο κύριος νευροδιαβιβαστής στην κύστη είναι η ακετυλχολίνη, τα αντιχολινεργικά σκευάσματα κατέχουν σημαντική θέση στη θεραπεία της υπερσυσταλτικότητας του εξωστήρα. Τα αποτελέσματα είναι ικανοποιητικά κυρίως σε περιπτώσεις ιδιοπαθούς ασταθούς κύστεως και λιγότερο ικανοποιητικά σε νευρογενή ακράτεια Μία μέθοδος  ελάχιστα παρεμβατική που μπορεί να χρησιμοποιηθεί επί αποτυχίας της από του στόματος χορηγούμενης αγωγής είναι η ένεση στον εξωστήρα μυ βουτυλινικής τοξίνης. Ο μηχανισμός δράσης της είναι στην ουσία κοινός με τα αντιχολινεργικά σκευάσματα, αφού στην ουσία η βουτυλινική τοξίνη καταλαμβάνει προσωρινά τους υποδοχείς της ακετυλοχολίνης στο επίπεδο της νευρομυϊκής σύναψης.. Αν αποτύχει η συντηρητική αγωγή μπορεί κανείς να καταφύγει σε χειρουργική θεραπεία (αυξητική εντεροκυστεοπλαστική).

Στις περιπτώσεις τεκμηριωμένης ακράτειας προσπάθειας (με σταθερό εξωστήρα ) η θεραπεία είναι κύρια χειρουργική και αποβλέπει στην αποκατάσταση της υποκείμενης ανατομικής διαταραχής. Έτσι σε υπερκινητικό αυχένα/ουρήθρα επανατοποθετούμε με διάφορες επεμβάσεις τον αυχένα/ουρήθρα εντός του κοιλιακού κύτους. Τελευταία διεθνώς αλλά και στην χώρα μας εφαρμόζεται μια μέθοδος που ονομάζεται Ταινία Ελεύθερης Τάσεως (TVT). Πρόκειται για την τοποθέτηση ενός συνθετικού μοσχεύματος που επαναφέρει τη φυσιολογική θέση και στήριξη του αυχένα και της κύστεως. Είναι μια ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας της ακράτειας και η ασθενής την ίδια μέρα του χειρουργείου επιστρέφει στο σπίτι της, απαλλαγμένη οριστικά από τη βασανιστική ακράτεια. Σε ακράτεια τύπου ΙΙΙ (βλάβη σφιγκτηριακού μηχανισμού) επιλέγουμε μεθόδους που ασκούν πίεση στην περιοχή του σφιγκτήρα. Αυτό γίνεται ή χειρουργικά ή με περιουρηθρική έγχυση διαφόρων υλικών όπως το teflon ή το κολλαγόνο. Τα τελευταία 30 χρόνια, η τοποθέτηση του τεχνητού σφιγκτήρα αποτελεί την πλέον δοκιμασμένη χειρουργική λύση, αν και σπάνια έχει ένδειξη εφαρμογής στη γυναικεία ακράτεια. Ο τεχνητός σφιγκτήρας , όπως αναφέραμε και στην αντιμετώπιση της ανδρικής ακράτειας αποτελεί μια σίγουρη και ασφαλή επιλογή.

Στη μεικτού τύπου ακράτεια η θεραπευτική παρέμβαση είναι σύνθετη και αντιμετωπίζουμε και τις δύο υποκείμενες διαταραχές, δηλ. τόσο την ασταθή κύστη όσο και την ακράτεια από προσπάθεια με τις μεθόδους που ήδη αναφέραμε.

Συμπληρωματικά με τις φαρμακευτικές και χειρουργικές θεραπείες που αναφέραμε παραπάνω, ιδιαίτερη θέση στην αντιμετώπιση της γυναικείας ακράτειας ούρων κατέχουν και οι ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυών του πυελικού εδάφους (Κegel exercises) που σε συνδυασμό με τη βιοανάδραση και την ηλεκτροδιέγερση των παραπάνω μυών βοηθούν στον έλεγχο της ούρησης. Θεραπείες συμπεριφοράς, όπως η επανεκπαίδευση της κύστεως για σταδιακή αύξηση των μεσοδιαστημάτων της ούρησης ή προγραμματισμένων με το ρολόι ουρήσεων, ο περιορισμός του καπνίσματος και της καφεΐνης συμβάλουν στον έλεγχο της ακράτειας.

Βασιζόμενοι στη σύγχρονη επιστημονική γνώση, που επιτρέπει την αιτιολογική προσέγγιση, διερεύνηση και αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων στις γυναίκες, όπως και στους άνδρες, δικαιολογούμε τις προβλέψεις που θέλουν την πλειοψηφία των περιστατικών αυτών να οδηγούνται στην ίαση. Φυσικά, όπως κάθε ιατρική επιτυχής παρέμβαση προϋποθέτει την αρμονική συνεργασία του ασθενούς με τον ειδικό γιατρό. Οι ασθενείς που εμφανίζουν ακούσια απώλεια ούρων δεν πρέπει να ντρέπονται και να απομονώνονται ζώντας τις πολύ σημαντικές οργανικές και ψυχολογικές επιπτώσεις της πάθησης αυτής, αλλά πρέπει να αναζητούν την ειδική θεραπεία. Η άποψη ότι στους «μεγάλους» σε ηλικία ανθρώπους , ή ότι μετά από «βαριά» χειρουργεία η ακράτεια ούρων είναι αναπόφευκτη και μη αντιμετωπίσιμη αποτελεί έναν από τους πολλούς μύθους που η σύγχρονη ιατρική καλείται να καταρρίψει.  


Ταινία ελεύθερης τάσης