Χειρουργός Ουρολόγος Ανδρολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών
Διευθυντής Ουρολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών

Ο όρος ακράτεια ούρων σημαίνει τον ανεπαρκή έλεγχο της ούρησης ή απλά την ακούσια απώλεια ούρων. Αν και η ακράτεια ούρων θεωρείται  γυναικείο πρόβλημα, πολλοί άνδρες με αυτή την διαταραχή αντιμετωπίζουν τα ίδια συμπτώματα. Τελικά, η απώλεια του ελέγχου της ούρησης παράλληλα με τα οργανικά ιατρικά προβλήματα που συνεπάγεται (λ.χ. δερματίτιδες, ουρολοιμώξεις κ.λ.π.) προκαλεί αμηχανία, κοινωνική απομόνωση και κατάθλιψη. Στις μέρες μας  η ακράτεια των ούρων έπαψε να αποτελεί ταμπού για τον ασθενή και το γιατρό και δε θεωρείται πλέον φυσική συνέπεια του γήρατος ή κάποιας χειρουργικής πράξης. Αντιμετωπίζεται ως ιατρική πάθηση και οι ασθενείς αναζητούν λύση, οι εξειδικευμένοι γιατροί δε, μπορούν να την προσφέρουν. Η επιτυχής αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων αποτελεί ένα  σύγχρονο ιατρικό επίτευγμα με εξαιρετικά θετικές επιδράσεις στη σωματική και ψυχική υγεία και στην ποιότητα ζωής τόσο του ασθενούς όσο και του προσωπικού και κοινωνικού του περιβάλλοντος.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ- ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΝΔΡΙΚΗΣ ΑΚΡΑΤΕΙΑΣ ΟΥΡΩΝ

Η ακράτεια στους άνδρες οφείλεται σε διαφορετικά αίτια από ότι στις γυναίκες και συνήθως ο κόσμος αλλά και οι γιατροί τη συνδέουν άμεσα με τις χειρουργικές επεμβάσεις στον προστάτη. Στην πραγματικότητα, η ακράτεια από προστατεκτομή αποτελεί μια πολύ ενοχλητική, αλλά ευτυχώς σπάνια, επιπλοκή. Η συχνότητά της κυμαίνεται περί το 1% για την επέμβαση για Καλοήθη Υπερπλασία Προστάτη(ΚΥΠ) (διουρηθρική η διακυστική). Μετά από ριζική αφαίρεση του οργάνου για κακοήθη νόσο, η επίπτωση της πάθησης είναι σαφώς μεγαλύτερη και κυμαίνεται, κατά τους διαφόρους συγγραφείς και για όλες τις διαβαθμίσεις ακράτειας, από 8-87%. Ο μηχανισμός της ακράτειας μπορεί να είναι απευθείας κάκωση του σφιγκτήρα, ή και τραυματισμός των νευρικών οδών της ελάσσονος πυέλου που είναι υπεύθυνες για τη σωστό συντονισμό και λειτουργία της κύστεως και του σφιγκτήρα. Η αφαίρεση της προστατικής ουρήθρας μαζί με τον προστάτη στη ριζική προστατεκτομή, με την ελάττωση του λειτουργικού μήκους της ουρήθρας που συνεπάγεται, μπορεί από μόνη της και χωρίς να συνδυάζεται με τραυματισμό του σφιγκτηριακού μηχανισμού να παρουσιαστεί ως ακράτεια, και συχνά η υπερλειτουργία της κύστεως είναι αυτή που μετά το ριζικό χειρουργείο εκδηλώνεται προκαλώντας τις διαταραχές της ούρησης.

Συγγενείς παθήσεις που βλάπτουν τη νεύρωση της κύστεως και της ουρήθρας (π.χ. μυελομηνιγγοκήλη) ή προκαλούν δομικές ανωμαλίες (π.χ. εκστροφή της κύστεως) μπορεί να αποτελούν την αιτία της ανδρικής ακράτειας. Η μυελομηνιγγοκήλη είναι η πιο συχνή αιτία νευρογενούς διαταραχής της κύστεως στα παιδιά. Η επίπτωση της παθήσεως στη Β.Αμερική είναι 1-2 ανά 1000 γεννήσεις ζωντανών παιδιών. Η συχνότητα εμφάνισης ελαττώνεται διεθνώς με την εφαρμογή προγραμμάτων προγεννητικού ελέγχου με υπερηχοτομογραφήματα και αμνιοπαρακεντήσεις. Τα τελευταία χρόνια, με την έγκαιρη ιατρική παρέμβαση, η θνησιμότητα των ασθενών με μυελομηνιγγοκήλη έχει ελαττωθεί σημαντικά και αυτό οδήγησε σε αύξηση του αριθμού των ασθενών με προβλήματα από το ουροποιητικό σύστημα, δεδομένου ότι το 97% από αυτούς παρουσιάζουν νευρογενή δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού και συχνά κατ’επέκτασιν του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος και νεφρική ανεπάρκεια. Η νευρογενής διαταραχή στη μυελομηνιγγοκήλη επηρεάζει συνήθως τη νεύρωση και λειτουργία τόσο της κύστης όσο και του σφιγκτήρα με αποτέλεσμα η ακράτεια που εμφανίζεται να είναι μικτής αιτιολογίας.

Εκτός, όμως από τις συγγενείς και επίκτητες νευρολογικές παθήσεις, όπως η Κατά Πλάκας Σκλήρυνση, η νόσος του Πάρκινσον, η αγγειακή εγκεφαλική νόσος, μπορούν να ευθύνονται για διαταραχές στην εγκράτεια των ούρων. Συνήθως διαταράσσουν τη νεύρωση της κύστεως με αποτέλεσμα να προκύπτει ακράτεια επιτακτικού τύπου (ασταθής-υπεραντανακλαστική κύστη).

Δυστυχώς στις τραυματικές κακώσεις της λεκάνης, σε ατυχήματα λόγου χάριν, συνήθως έχουμε βλάβη του σφιγκτηριακού μηχανισμού από απευθείας κάκωση του σφιγκτήρα ή από ανάπτυξη ουλής στην περιοχή που ανατομικά ευρίσκεται ο σφιγκτήρας. Αυτό συνεπάγεται διαταραχή του ελέγχου της ούρησης και ακράτεια ούρων. Σε τραυματικές κακώσεις της σπονδυλικής στήλης, ή σε χειρουργικές επεμβάσεις της πυέλου μπορεί να τραυματιστούν τα νευρικά πλέγματα ελέγχου της ούρησης και του σφιγκτήρα με αποτέλεσμα νευρογενούς τύπου δυσλειτουργία της ούρησης και της εγκράτειας.

Είναι, λοιπόν, προφανές ότι η ανδρική ακράτεια δεν αποτελεί πάθηση με ενιαία αιτιολογία και παθογένεια, έχει διάφορες αιτίες και κατατάσσεται σε τρεις κύριες κατηγορίες:

  • Ακράτεια οφειλόμενη σε διαταραχή της λειτουργίας του εξωστήρα (ασταθής-υπεραντανακλαστική κύστη)
  • Ακράτεια οφειλόμενη σε σφιγκτηριακή ανεπάρκεια.
  • Μεικτού τύπου ακράτεια (συνύπαρξη ασταθούς κύστης και σφιγκτηριακής ανεπάρκειας)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οι ασθενείς που παρουσιάζονται με ακράτεια πρέπει να υποβάλλονται σε πλήρη κλινικό, απεικονιστικό και ουροδυναμικό έλεγχο. Στόχος είναι να διαπιστωθεί ο τύπος της ακράτειας και έτσι να εφαρμοστεί η κατάλληλη συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία.

Είναι, λοιπόν, απαραίτητη η λήψη λεπτομερούς ιστορικού, η κλινική εξέταση και ο εργαστηριακός έλεγχος (νεφρική λειτουργία, καλλιέργεια ούρων). Επίσης, θα πρέπει να γίνει έλεγχος του ασθενούς για σακχαρώδη διαβήτη και άλλες αιτίες περιφερικής νευροπάθειας και νόσους του νευρικού συστήματος, π.χ. αγγειακές ή εκφυλιστικές βλάβες.

Το είδος των συμπτωμάτων που παρουσιάζει ο ασθενής μας μπορεί να μας καθοδηγήσει στην προσπάθεια αιτιολογικής διερεύνησης του προβλήματος που αντιμετωπίζει. Έτσι, η παρουσία συχνουρίας, η επιτακτική ούρηση και η ακράτεια επιτακτικού τύπου είναι ενδεικτικά ασταθούς εξωστήρα, ενώ η απώλεια ούρων μόνο σε όρθια θέση ή μετά από αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (π.χ. φτάρνισμα) οφείλεται συνήθως σε σφιγκτηριακή βλάβη. Κεντρικό ρόλο στη διερεύνηση του ασθενούς μας παίζει ο ουροδυναμικός έλεγχος.

Η ουροδυναμική μελέτη αποτελεί μια απλή για τον ασθενή εξέταση, αφού στην ουσία δεν καλείται να κάνει τίποτε περισσότερο από μια φυσιολογική διαδικασία, δηλαδή να ουρήσει. θεωρείται απόλυτα απαραίτητη για τη διερεύνηση της ανδρικής ακράτειας των ούρων και περιλαμβάνει τα εξής:

  1. Κυστεομανομετρία πληρώσεως
  2. Ουροροομετρία.
  3. Κυστομανομετρία ουρήσεως.
  4. Διάγραμμα ουρηθρικών πιέσεων

Ενίοτε, ο έλεγχος μπορεί να πρέπει να συμπληρωθεί με τη διενέργεια κυστεοσκόπησης, η οποία μπορεί να δώσει απαραίτητες πληροφορίες τόσο για την ουρήθρα, όσο και την ουροδόχο κύστη (στενώματα ουρήθρας, σκλήρυνση αυχένα κύστεως, εκκολπώματα ουρήθρας ή κύστεως κλπ) 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Μετά την πλήρη αξιολόγηση και την ταξινόμηση της ακράτειας, εφαρμόζουμε την κατάλληλη για κάθε τύπο θεραπεία. Φυσικά, τα πράγματα όπως πολύ καλά γνωρίζουμε όλοι οι γιατροί, συχνά στην κλινική πράξη δεν είναι τόσο ξεκάθαρα ταξινομημένα. Έτσι μπορεί να υπάρχουν μεικτού τύπου διαταραχές που να απαιτούν συνδυασμό θεραπευτικών παρεμβάσεων.  

Όταν η ακράτεια οφείλεται σε αμιγή εξωστηριακή δυσλειτουργία (ασταθής- υπεραντανακλαστική κύστη), τότε η θεραπευτική μας αγωγή κατευθύνεται προς τη βασική διαταραχή. Η συντηρητική αγωγή με τη χρήση φαρμάκων έχει ως στόχο την ελάττωση της συσταλτικότητας της κύστης, την ομαλοποίηση κατά το δυνατόν της λειτουργίας του εξωστήρα μυός. Επειδή ο κύριος νευροδιαβιβαστής στην κύστη είναι η ακετυλχολίνη, τα αντιχολινεργικά σκευάσματα κατέχουν σημαντική θέση στη θεραπεία της υπερσυσταλτικότητας του εξωστήρα. Μία μέθοδος  ελάχιστα παρεμβατική που μπορεί να χρησιμοποιηθεί επί αποτυχίας της από του στόματος χορηγούμενης αγωγής είναι η ένεση στον εξωστήρα μυ βουτυλινικής τοξίνης. Ο μηχανισμός δράσης της είναι στην ουσία κοινός με τα αντιχολινεργικά σκευάσματα, αφού στην ουσία η βουτυλινική τοξίνη καταλαμβάνει προσωρινά τους υποδοχείς της ακετυλοχολίνης στο επίπεδο της νευρομυϊκής σύναψης.

Στις περιπτώσεις των ασθενών που η συντηρητική θεραπεία αποτυγχάνει, θα πρέπει να αντιμετωπιστεί σοβαρά το ενδεχόμενο της χειρουργικής θεραπείας, ιδίως σε αυτούς που τα συμπτώματα εκδηλώνονται με ιδιαίτερη οξύτητα. Οι επεμβάσεις που χρησιμοποιούνται διακρίνονται σε απονευρωτικές και αυξητικές (διευρυντικές) κυστεοπλαστικές.

Όταν η υποκείμενη αιτία της ακράτειας είναι η σφιγκτηριακή ανεπάρκεια, τότε ο μόνος τρόπος για να επιτευχθεί αποκατάσταση της εγκράτειας είναι η χρήση συμπίεσης στην ουρήθρα ή στον κυστικό αυχένα. Αυτό γίνεται ή χειρουργικά ή με περιουρηθρική έγχυση διαφόρων υλικών όπως το teflon ή το κολλαγόνο.

Το πρόβλημα είναι αυτό που ονομάζουμε ανεπάρκεια του σφιγκτήρα και μπορεί να συνδυάζεται και με αστάθεια στη λειτουργία της ουροδόχου κύστεως. Ουσιαστικά, αυτό σημαίνει ότι ο σφιγκτήρας δεν είναι αρκετά δυνατός ώστε να αντέχει στην κοιλιακή πίεση που ασκείται όταν κάποιος βήχει ή φταρνίζεται, με αποτέλεσμα να παρατηρείται απώλεια των ούρων. Ο σφιγκτήρας είναι ένα "δαχτυλίδι" από μύες που περιβρογχίζει την ουρήθρα και ελέγχει το άνοιγμα της. Επομένως, η αδυναμία ή η βλάβη του σφιγκτήρα ελαττώνει την ικανότητα ελέγχου της ούρησης. Είναι προφανές ότι εκτός από τους ασθενείς που ανεπαρκεί ο σφιγκτήρας τους συνέπεια προηγηθείσης χειρουργικής επεμβάσεως κάθε κατάσταση που επηρεάζει τη νεύρωση του σφιγκτήρα μπορεί να καταστρέψει τη φυσιολογική του λειτουργία. Έτσι, όπως αναφέραμε, ασθενείς με νευρολογικές παθήσεις, όπως η μηνιγγομυελοκήλη, ή με ιστορικό τραυματισμού, επεμβάσεων ή ακτινοβολίας της πυέλου μπορεί να παρουσιαστούν  με ακράτεια ούρων σφιγκτηριακής αιτιολογίας..

Ο στόχος των εγχύσεων, είναι να αυξηθεί η ουρηθρική αντίσταση. Δυστυχώς, η διεθνής βιβλιογραφία αναφέρει πτωχά αποτελέσματα στην πλειοψηφία των ασθενών, έτσι ώστε η αντιμετώπιση της ακράτειας μετά από ριζική προστατεκτομή με ενέσιμα υλικά δεν συνιστάται ως θεραπεία εκλογής. Εφ' όσον οι παραπάνω θεραπείες αποτύχουν, η μόνη  ριζική θεραπεία είναι η τοποθέτηση τεχνητού σφιγκτήρα, γι' αυτό και ο πάσχων θα πρέπει να απευθύνεται σε ειδικά εκπαιδευμένους ουρολόγους. 
Τα τελευταία 30 χρόνια, η τοποθέτηση του τεχνητού σφιγκτήρα αποτελεί την πλέον δοκιμασμένη χειρουργική λύση. Η μικροσκοπική αυτή συσκευή είναι αποτέλεσμα προηγμένης μηχανικής και ιατρικής έρευνας και μιμείται την λειτουργία του φυσιολογικού σφιγκτήρα, ο οποίος ελέγχει την ροή των ούρων. Ο τεχνητός σφιγκτήρας (Εικόνα 1) τοποθετείται εξ' ολοκλήρου μέσα στο σώμα και επιτρέπει τον άμεσο και διακριτικό έλεγχο της ούρησης. Η λειτουργία του βασίζεται στο διαδοχικό γέμισμα και άδειασμα ενός μικροσκοπικού, εύκαμπτου "δαχτυλιδιού" που περιβάλλει την ουρήθρα. Όταν το "δαχτυλίδι" είναι γεμάτο με υγρό, διατηρεί την ουρήθρα κλειστή με τον ίδιο τρόπο που η συσκευή μέτρησης της πίεσης σφίγγει το μπράτσο. Όταν το υγρό μεταφέρεται σε μια δεξαμενή που βρίσκεται στο κάτω μέρος της κοιλίας, το "δαχτυλίδι" χαλαρώνει γύρω από την ουρήθρα επιτρέποντας τη διέλευση των ούρων.

Η επέμβαση γίνεται από ειδικά εκπαιδευμένους ουρολόγους, με επισκληρίδιο αναισθησία (από τη μέση και κάτω). Η τοποθέτηση του τεχνητού σφιγκτήρα γίνεται από μια μικρή τομή στο όσχεο και συνολικά το χειρουργείο διαρκεί περίπου μία ώρα, με νοσηλεία μίας ημέρας.

Σύμφωνα με δημοσιευμένες μελέτες, το ποσοστό ικανοποίησης των πασχόντων μετά από τοποθέτηση τεχνητού σφιγκτήρα υπερβαίνει το 90% και το 96% αυτών θα το συνιστούσαν σε κάποιον φίλο τους με παρόμοιο πρόβλημα. Επίσης, η βελτίωση της ποιότητας ζωής τους είναι αξιοσημείωτη.

Η μέθοδος αυτή έχει εφαρμοσθεί σε όλο τον κόσμο εδώ και 30 χρόνια σε περίπου 100.000 άνδρες. Στην Ελλάδα, η μέθοδος εφαρμόζεται τα τελευταία 20 χρόνια με πολύ υψηλά ποσοστά επιτυχίας. Η πιο σύγχρονη και επαναστατική επέμβαση στα κέντρα προσθετικής ουρολογίας στην Αμερική, που εκπαιδεύτηκα πρόσφατα, είναι η τοποθέτηση του «διπλού μοσχεύματος», η ταυτόχρονη χειρουργική δηλαδή τοποθέτηση τεχνητού σφιγκτήρα και ενδοπεϊκής πρόθεσης σε ένα χειρουργικό στάδιο. Έτσι, επιτυγχάνεται σχετικά απλά και με εξαιρετικά αποτελέσματα η πλήρης αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων και της στυτικής δυσλειτουργίας. Νομίζω, ότι οι επιδράσεις που έχει στη ζωή ενός άνδρα που χάνει ούρα και δεν έχει στύση η μετατροπή του σε πλήρως λειτουργικό και  υγιή άνδρα είναι αυτονόητες.

Είναι πιθανόν ασθενείς με ακράτεια μετά προστατεκτομή να παρουσιάζουν πολύπλοκα προβλήματα, όπως συνδυασμό ασταθούς κύστεως, σφιγκτηριακής ανεπάρκειας και στενώματος, είτε στην περιοχή του αυχένα, είτε στην περιοχή της βολβικής ουρήθρας. Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με συνδυασμό επανορθωτικής και προσθετικής χειρουργικής, που μπορεί να πρέπει να πραγματοποιηθούν σε περισσότερα από ένα χειρουργικά στάδια, όπως διευρυντική κυστεοπλαστική για αντιμετώπιση της ασταθούς κύστεως, ουρηθροτομία, ουρηθροπλαστική ή εμφύτευση ουρηθρικών stents για το στένωμα της ουρήθρας και τέλος εμφύτευση τεχνητού σφιγκτήρα για την αντιμετώπιση της σφιγκτηριακής ανεπάρκειας.

Είναι σημαντικό για τους άνδρες να αντιληφθούν ότι η ακράτεια των ούρων δεν είναι μια φυσιολογική και αναπόφευκτη εξέλιξη της γήρανσης.  Σχεδόν πάντα είναι αποτέλεσμα ενός συγκεκριμένου ιατρικού προβλήματος. Όπως μπορούν να θεραπευθούν αυτά τα προβλήματα, μπορεί να θεραπευθεί και η ακράτεια. Στατιστικά, οι περισσότεροι άνδρες θα αντιμετωπίσουν πρόβλημα με τον προστάτη τους κατά την διάρκεια της ζωής τους. Όταν η θεραπεία του προστάτη προκαλέσει ακράτεια ούρων, οι άνδρες θα πρέπει να ζητούν την βοήθεια του ουρολόγου τους. Η σύγχρονη ιατρική γνώση, τα μοντέρνα και βελτιωμένα βιοτεχνολογικά υλικά και οι ειδικές τελευταίες χειρουργικές τεχνικές της προσθετικής ουρολογίας εξασφαλίζουν την πλήρη αντιμετώπιση της ακράτειας και την ικανοποίηση του ασθενούς .

Εικόνα 1. φαίνεται ο τεχνητός σφιγκτήρας, η θέση που τοποθετείται (εντός του οργανισμού) και το κουμπί με το οποίο επιτυγχάνεται ο έλεγχος της ούρησης (μπλέ-άσπρο). Στa κυκλικά εικονίδια ξεχωρίζει το τμήμα του σφιγκτήρα (κολάρο) κατά τη διάρκεια της ούρησης (λευκό) και όταν συγκρατεί τα ούρα στην κύστη (μπλέ).